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pré-inscription

PRÉ-INSCRIPTION

  • Informations générales
  • Concernant le voyage...
  • Te concernant...
  • Parle-nous un peu de toi
  • Informations médicales (confidentielles)

Nom*

Prénom*

Date de naissance*

Email*

Adresse postale*

Code postal*

Ville d'habitation*

Téléphone*

As-tu déja participé à un voyage en Pologne ?*
OuiNon

Si oui, dans quel cadre et combien de jours ?

Quelles sont tes motivations pour participer à ce voyage ?*

Tu choisis ?*
9 au 13 février 202029 mars au 3 avril 2020Peu importe (on te placera selon les dispos)

Sais-tu déjà si tu es disponible aux dates proposées ?
Oui c'est bon !Non je dois vérifier ce point

As-tu des ascendants qui ont été touchés par la 2nd Guerre Mondiale ?*
OuiNon

Si oui, peux-tu nous expliquer un peu leur histoire ?

Etais-tu à un collège juif ?*
OuiNon

Etais-tu à un lycée juif ?*
OuiNon

Fréquentes-tu une communauté ?*
OuiNon

Si oui, laquelle ?

Si tu fais partie d'une association, quel est son nom et quel rôle y joues-tu ?*

Es-tu :*
ÉtudiantJeune actif

Dans quel domaine ?

Si tu as-tu des antécédents ou problèmes médicaux, peux-tu nous les préciser ?

Nom, prénom et téléphone du père*

Nom (de jeune fille), prénom et téléphone de la mère *

Shalem est un programme subventionné à 100% par plusieurs donateurs. Tout sera pris en charge, des transports à l'hébergement en passant par les visites et le guide. Seule un don de 50 € qui sera versé à 'Les derniers' pour la mémoire des disparus te sera demandé pour valider ton inscription.